[코로나19 감염 예방 자가진단표 및 개인정보 수집·제공 동의서]

이름: (서명)	연락처:	방문일: 2020. . .

아래 항목을 읽고 해당하는 부분에 표기해주시기 바랍니다.

￭ 최근 2주 이내에 해외를 다녀오신 적이 있습니까?

① 예  ② 아니오

￭ 최근 2주 이내에 도외(국내) 지역에 다녀오신 적이 있습니까?

① 예  ② 아니오

￭ 최근 발열, 두통 등 코로나19 의심증상이 나타난 적이 있습니까?

① 예  ② 아니오

￭ 현재 체온을 기록해주세요  (       )

￭ 개인정보 수집 · 이용        동의 □       비동의 □

항 목	수집목적	보유기간
방문날짜, 방문시각, 이름, 전화번호	감염병 예방 및 전파의 차단 및 역학조사	4주

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 당 시설물 이용에 제한이 있을 수 있습니다.

(제공받는기관 : 질병관리본부)